附件1 大连市科技企业孵化器申报书 孵化器名称： 填报孵化器名称 运营机构： 运营法人名称 (盖章) 孵化器类型： 填写综合或专业型 联 系 人： 联系人姓名 联系电话： 联系此案后 填报日期： 填报日日期 大连市科学技术局 2019年制
填 报 说 明 1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章，扫描报送电子版。 2.孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。其中，专业孵化器产业聚集度应达60%（含）以上，否则按综合孵化器评审。 3.各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在我市范围内。 4.相关指标解释 （1）专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计权； （2）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等； （3）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵企业场地面积（含公共服务场地面积，单位：千平米）； （4）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式； （5）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投资； （6）挂牌：指在全国中小企业股份系统（新三板）、区域股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。
一、基本情况 | 孵化器名称 | 孵化器名称 | 运营机构名称 | 运营法人名称 | 统一社会信用代码 |
| 注册时间 |
| 运营时间 |
| 法人代表 |
| 注册资金（万元） |
| 注册地址 |
| 机构性质 | 事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□（选填） | 类 型 | 专业£ 综合□（选填） | 负 责 人 |
| 职 务 |
| 联系电话 |
| 联 系 人 |
| 固定电话 |
| 手 机 |
| 邮 编 |
| E-mail |
| 通讯地址 |
| 总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等 就上述内容分段概述 | 二、服务能力 | 1.孵化场地情况 | 可自主支配的孵化场地总面积（㎡） |
| 其中 | 在孵企业场地面积（㎡） |
| 公共服务场地面积（㎡） |
| 自用面积（㎡） |
| 其他面积（㎡） |
| 在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例 |
| 2.孵化企业情况 | 可自主支配场地内在孵 企业数量（家） |
| 累计毕业企业数量（家） |
| 在孵企业知识产权情况（二选一填写） | 已申请专利的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例 %。 | 拥有有效知识产权的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例 %。 | 每千平方米在孵企业数量（家） |
| 在同一产业领域从事研发、生产的企业情况 （专业孵化器填写） | 在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数的比例 %。 | 3.投融资服务情况 | 孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元） |
| 获得投融资的在孵化企业数 |
| 获得投融资的在孵企业占比 |
| 4.孵化服务队伍情况 | 孵化器管理机构人员总数 |
| 专业孵化服务 人员数量 |
| 专业孵化服务人员 占机构总人数的比例 | % | 创业导师数量 |
| 5. 孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台）情况介绍 | 6. 孵化器的特色服务情况介绍 | 三、服务绩效 | 1.孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况 | 2.孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况，至少提供2个案例） | 3.孵化器在毕业企业跟踪等方面开展的工作 | 四、品牌建设 | 孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况 | 五、发展思路、目标及措施 | 孵化器下一步的发展思路、目标及措施 | 填报单位承诺： 本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。 单位负责人(签章) 单位(签章) 年 月 日 |
运营资质相关文件 一、运营机构法人营业执照复印件 二、孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件 三、孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件
孵化场地情况表 序号 | 场地地址 | 可自主支配场地面积（㎡） | 其中（㎡） | 产权情况（是/否） | 在孵企业 使用面积 | 公共服务 场地面积 | 其他面积 | 自有产权 | 受托管理 | 租赁 | 1 |
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须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件。 2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。 3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。
孵化资金情况表 孵化资金名称 | 资金规模（万元） | 组建形式（自建或合建） | 合建机构（自建可不填） |
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须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。
孵化器管理机构人员情况表 序号 | 姓名 | 年龄 | 职务 | 学历 学位 | 所学专业 | 创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况 |
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创业导师情况表 须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。 2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。 注：创业导师定义参照《大连市科技企业孵化器管理办法》第二章第六条。
专业技术服务情况表 （专业孵化器必填） 序号 | 公共服务平台名称 | 建设投资金额（万元） | 投入运营时间(年月) | 服务领域 |
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须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。 注：专业技术服务的定义参照《大连市科技企业孵化器管理办法》第二章第七条。
在孵企业情况汇总表 序号 | 企业名称 | 注册时间 | 统一社会信用代码 | 入驻时间 | 注册资金（万元） | 技术领域 | 孵化场地 （平方米） | 上年度营业收入 （万元） | 是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号 | 是否已申请专利 | 是否拥有有效知识产权 | 是否获得投融资 |
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备注：所有在孵企业的营业执照复印件、孵化服务协议或入驻协议复印件、知识产权申请或拥有证书复印件、投融资协议（银行流水或工商变更）等投融资佐证材料，申报单位应整理成册留存备查。 注：在孵企业定义参照《大连市科技企业孵化器管理办法》第二章第八条。
毕业企业情况汇总表 序号 | 企业名称 | 统一社会信用代码 | 入驻时间（年月） | 毕业时间（年月） | 技术领域 | 毕业时是否通过高新技术企业认定 | 毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元） | 毕业前2年累计营业收入（万元） | 上一年度是否赢利 | 上一年度营业收入（万元） | 毕业时是否被并购或挂牌、上市 |
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备注：所有毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件、满足毕业条件的相关证明材料复印件，申报单位应整理成册留存备查。 注：毕业企业条件参照《大连市科技企业孵化器管理办法》第二章第九条。
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