大连沙河口区、西岗区、甘井子区、中山区食品经营许可证代办（加速全代理） 销售范围：预包装食品批发、保健食品、冷藏冷冻食品、婴幼儿配方奶粉。
你也许有一个久违的食品销售项目，但是为难在于没有合适的仓库或者无法找到仓库，我们可以为你铺平道路代理代办，你只要准备好执照副本，公章、法人身份证复印件，办公地址产权证和租赁等手续，拨打咨询电话：13322210326，再等待两周即可。 费用3000元到5000元（以实际情况为准） 截至2022年6月，大连市食品经营许可证办理针对预包装食品不再需要审批，除散装食品以外。
NO： 食品经营许可申请书 经营者名称（加盖公章）： 申 请 日 期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
填报说明 1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7. 食品经营许可的申请人按照下列情形确认： （1）企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等，以营业执照载明的主体作为申请人。
（2）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。
附申报资料 □1.食品经营许可证正本、副本； □2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；
□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；
□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；
□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人员培训证明材料；
□9.自备水源应提供安全检测报告；
□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；
□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》； □12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》； □13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》； □14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件； □15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □16.其他资料。 |
食品经营许可申请表 经营者名称 |
| 社会信用代码 （身份证号码） |
| 住 所 | 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码 | 经营场所 | 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码 | 使 用 方 式 | □自有 □租赁 □无偿使用 产 权 人： 使用期限： | 食品经营面积 | 平方米 | 仓库地址（如有） | 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码 | 使 用 方 式 | □自有 □租赁 □无偿使用 产 权 人： 使用期限： | 食品贮存面积 | 平方米 | 主体业态 | □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否， 台； 3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否， 台； 4.中央厨房：□有，□无； 5.集体用餐配送单位：□是，□否； 6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。 | 业态类别 | □商场超市 □实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者 □食品批发商 □集中交易市场食品销售者 □其他类销售者 □特大型餐饮 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □微型餐饮 □职工食堂 □工地食堂 | 经营方式 | □批发 □零售 □网络经营 | 备注：有无用于食品经营的送货车辆，□有，□无； 辆 | 经营项目 | 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是，□否。 | 经济性质 | □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 | 职工人数（人） |
| 应体检人数（人） |
| 邮政编码 |
| E-mail |
| 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 |
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法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 |
| 性 别 |
| 民 族 |
| 职 务 |
| 户籍登记住址 |
| 证件类型 |
| 证件号 |
| 固定电话 |
| 移动电话 |
| 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 | 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 | 法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面 | 法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面 |
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件 类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 | 食品安全专业技术人员 |
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| 食品安全管理人员 |
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| 备 注 | 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 食品安全管理人员签字（盖章）： 年 月 日 |
年度健康体检汇总表 序号 | 姓名 | 性别 | 民族 | 健康证编号 | 身份证 | 证件号 | 职务 | 部门 | 体检项目 | 体检单位 | 体检结果 | 合格与否 |
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※对于体检不合格的人员将不予录用。
食品安全设施设备登记表
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| 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 年 月 日 |
委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 年 月 日 备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面） | （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面） |
食品经营许可申请审核意见表 经营者 名 称 |
| 法定代表人（负责人） |
| 是否举行 听 证 | □是 □否 | 听证举行 日 期 |
| 听证结论 |
| 是否现场 核 查 | □是 □否 | 现场核查 日 期 |
| 现场核查 人员 |
| 核查结论 |
| 受理意见 | 受理人员签字： 年 月 日 | 审查意见 | 审查人员签字： 年 月 日 | 核准意见 | 审核人员签字： 年 月 日 | 审批人员签字： 年 月 日 | 日常监督管理机构 |
| 日常监督管理人员 |
| 备 注 |
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核发食品经营许可情况登记表 发证人员签字 |
| 发证日期 | 年 月 日 | 领取许可证情况 | 本人领取了许可证正本1份，副本1份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 | （领取人身份证件复印件粘贴处、正面） | （领取人身份证件复印件粘贴处、反面） | 备注 |
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NO： 食品经营许可变更申请书 经营者名称（加盖公章）： 申 请 日 期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
填报说明 1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3．填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 4．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 5．对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。 6．经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。 7．变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。 附申报资料 □1.食品经营许可证正本、副本； □2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；
□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；
□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；
□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人员培训证明材料；
□9.自备水源应提供安全检测报告；
□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；
□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》； □12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》； □13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》； □14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件； □15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □16.其他资料。 |
食品经营许可变更申请表 许可证编号 |
| 经营场所 |
| 项 目 | 原许可事项 | 申请变更为 | 经营者名称 |
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| 社会信用 代 码 |
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| 法定代表人 或负责人 |
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| 住所 | 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码 | 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码 | 主体业态 | □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否， 台； 3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否， 台； 4.中央厨房：□有，□无； 5.集体用餐配送单位：□是，□否； 6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。 | □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否， 台； 3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否， 台； 4.中央厨房：□有，□无； 5.集体用餐配送单位：□是，□否； 6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。 | 业态类别 | □商场超市 □实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者 □食品批发商 □集中交易市场食品销售者 □其他类销售者 □特大型餐饮 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □微型餐饮 □职工食堂 □工地食堂 | □商场超市 □实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者 □食品批发商 □集中交易市场食品销售者 □其他类销售者 □特大型餐饮 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □微型餐饮 □职工食堂 □工地食堂 | 经营项目 | 1.□预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2.□散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3.□特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售 5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： □是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是，□否。 | 1.□预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2.□散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3.□特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售 5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： □是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是，□否。 | 经营方式 | □批发 □零售 □网络经营 | □批发 □零售 □网络经营 | 其它相关 业务 | 仓库地址是否变更：□是，□否；如变更，新地址为： 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码 有效期至 年 月 日 | 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 |
法定代表人（负责人）变更情况登记表 项 目 | 原法定代表人（负责人）情况 | 申请变更法定代表人（负责人）情况 | 姓 名 |
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| 性 别 |
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| 民 族 |
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| 户籍登记住址 |
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| 证件类型 |
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| 证件号 |
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| 职 务 |
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| 任免单位 |
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| 联系电话 |
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| 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 | 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 法定代表人（负责人）签字（加盖公章）： 年 月 日 | 法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面 | 法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面 |
委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 年 月 日 备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面） | （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面） |
食品经营许可变更审核意见表 经营者名称 |
| 法定代表人 （负责人） |
| 变更项目 | □经营者名称 □社会信用代码（身份证号码）□法定代表人（负责人） □住所 □仓库地址 □主体业态 □经营项目 □食品安全管理、技术人员 □食品安全设施设备 | 是否举行听证 | □是 □否 | 听证举行日期 |
| 听证结论 |
| 是否现场核查 | □是 □否 | 现场核查日期 |
| 现场核查 人员 |
| 核查结论 |
| 受理意见 | 受理人员签字： 年 月 日 | 审查意见 | 审查人员签字： 年 月 日 | 核准意见 | 审核人员签字： 年 月 日 | 审批人员签字： 年 月 日 | 日常监督管理 机 构 |
| 日常监督管理 人 员 |
| 备注 |
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核发食品经营许可变更情况登记表 发证人员签字 |
| 发证日期 | 年 月 日 | 领取许可证情况 | 本人领取了许可证正本1份，副本 1份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 | （领取人身份证件复印件粘贴处、正面） | （领取人身份证件复印件粘贴处、反面） | 备注 |
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NO： 食品经营许可延续申请书 经营者名称（加盖公章）： 申 请 日 期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
填报说明 1. 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。 3. “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。 4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。 5. 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 6. 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
附申报资料 □1.食品经营许可证正本、副本； □2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；
□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；
□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；
□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人员培训证明材料；
□9.自备水源应提供安全检测报告；
□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；
□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》； □12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》； □13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》； □14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件； □15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □16.其他资料。 |
食品经营许可延续申请表 原 核 准 内 容 | 许可证编号 |
| 社会信用代码 （身份证号码） |
| 经营者名称 |
| 住 所 | 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码 | 经营场所 | 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码 | 使 用 方 式 | □自有 □租赁 □无偿使用 产 权 人： 使用期限： | 食品 经营 面积 | 平方米 | 仓库地址（如有） | 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码 | 使 用 方 式 | □自有 □租赁 □无偿使用 产 权 人： 使用期限： | 食品 贮存 面积 | 平方米 | 主体业态 | □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否， 台； 3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否， 台； 4.中央厨房：□有，□无； 5.集体用餐配送单位：□是，□否； 6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。 | 业态类别 | □商场超市 □实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者 □食品批发商 □集中交易市场食品销售者 □其他类销售者 □特大型餐饮 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □微型餐饮 □职工食堂 □工地食堂 | 经营方式 | □批发 □零售 □网络经营 | 备注：有无用于食品经营的送货车辆，□有，□无； 辆 | 经营项目 | 1.□预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2.□散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3.□特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售 5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。 | 有效期至 | 年 月 日 | 发证机关 |
| 食 品 经 营 者 基 本 信 息 | 经济性质 | □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 | 职工人数（人） |
| 应体检人数（人） |
| 邮政编码 |
| E-mail |
| 布局流程、设施设备等内容有无变化 | □无 □有（另附变化情况说明材料） | 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 |
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法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 |
| 性 别 |
| 民 族 |
| 职 务 |
| 户籍登记住址 |
| 证件类型 |
| 证件号 |
| 固定电话 |
| 移动电话 |
| 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 | 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 年 月 日 | 法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面） | 法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面 |
食品安全管理人员情况登记表 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件 类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 |
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| 备注 | 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 食品安全管理人员签字（加盖单位公章）： 年 月 日 |
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从业人员情况登记表 序号 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 | 健康证编号 | 工种 | 发证 单位 |
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食品安全设施设备登记表 食品安全设施设备： | 序号 | 设备名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
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| 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签名（加盖单位公章）： 年 月 日 |
委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 年 月 日 备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面） | （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面） |
食品经营许可延续审核意见表 经营者 名 称 |
| 法定代表人（负责人） |
| 是否举行 听证 | □是 □否 | 听证举行 日期 |
| 听证结论 |
| 是否现场 核查 | □是 □否 | 现场核查 日期 |
| 现场核查 人员 |
| 核查结论 |
| 受理意见 | 受理人员签字： 年 月 日 | 审查意见 | 审查人员签字： 年 月 日 | 核准意见 | 审核人员签字： 年 月 日 | 审批人员签字： 年 月 日 | 日常监督管理机构 |
| 日常监督管理人员 |
| 备注 |
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核发食品经营许可延续情况登记表 发证人员签字 |
| 发证日期 | 年 月 日 | 领取许可证情况 | 本人领取了许可证正本1份，副本1份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 | （领取人身份证复印件粘贴处、正面） | （领取人身份证复印件粘贴处、反面） | 备注 |
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NO： 食品经营许可补证申请书 经营者名称（加盖公章）： 申 请 日 期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
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| 附申报资料 □1.食品经营许可证正本、副本； □2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；
□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；
□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；
□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人员培训证明材料；
□9.自备水源应提供安全检测报告；
□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；
□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》； □12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》； □13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》； □14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件； □15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □16.其他资料。 |
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食品经营许可补证申请表 经营者 名 称 |
| 许可证编号 |
| 联系电话 |
| 补证类型 | □正本 □副本 | 副本补证数量 |
| 申请补证 原因 | □食品经营许可证遗失 □食品经营许可证损坏 | 如食品经营许可证遗失，请填写： | 公告报刊名称 |
| 公告日期 |
| 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 |
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委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 年 月 日 备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面） | （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面） |
食品经营许可补证审核意见表 经营者 名 称 |
| 许可证编号 |
| 申请补证 原因 |
| 受理意见 | 受理人员签字： 年 月 日 | 核准意见 | 审核人员签字： 年 月 日 | 审批人员签字： 年 月 日 | 日常监督管理机构 |
| 日常监督管理人员 |
| 备注 |
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核发食品经营许可补证情况登记表 发证人员签字 |
| 发证日期 | 年 月 日 | 领取许可证情况 | 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 | （领取人身份证复印件粘贴处、正面） | （领取人身份证复印件粘贴处、反面） | 备注 |
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NO： 食品经营许可注销申请书 经营者名称（加盖公章）： 申 请 日 期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
附申报资料 □1.食品经营许可证正本、副本； □2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；
□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；
□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；
□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人员培训证明材料；
□9.自备水源应提供安全检测报告；
□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；
□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》； □12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》； □13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》； □14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件； □15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □16.其他资料。 |
食品经营许可注销申请表 经营者 名 称 |
| 许可证编号 |
| 申请人 |
| 联系电话 |
| 注销许可原因 |
| 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 |
委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 年 月 日 备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面） | （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面） |
食品经营许可注销审核意见表 经营者 名 称 |
| 许可证 编 号 |
| 法定代表人（负责人） |
| 注销许可原 因 |
| 受理意见 | 受理人员签字： 年 月 日 | 核准意见 | 审核人员签字： 年 月 日 | 审批人员签字： 年 月 日 | 备 注 |
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NO： 食品经营许可业务退回申请书 经营者名称（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
附申报资料 □1.食品经营许可证正本、副本； □2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；
□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；
□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；
□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人员培训证明材料；
□9.自备水源应提供安全检测报告；
□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；
□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》； □12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》； □13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》； □14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件； □15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □16.其他资料。 |
食品经营许可业务退回申请表 经营者名称 |
| 申请日期 |
| 退回业务受理号 |
| 联系电话 |
| 申请退回 原因 |
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委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 年 月 日 备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面） | （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面） |
食品经营许可业务退回审核意见表 经营者 名 称 |
| 退回业务受理号 |
| 业务退回原 因 |
| 受理意见 | 受理人员签字： 年 月 日 | 核准意见 | 审核人员签字： 年 月 日 | 审批人员签字： 年 月 日 | 备 注 |
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NO： 食品经营许可撤销申请书 申请人： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
附申报资料 □1.食品经营许可证正本、副本； □2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；
□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；
□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；
□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人员培训证明材料；
□9.自备水源应提供安全检测报告；
□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；
□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》； □12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》； □13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》； □14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件； □15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □16.其他资料。 |
食品经营许可撤销申请表 经营者名称 |
| 许可证编号 |
| 联系电话 |
| 撤销许可原因 |
| 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 年 月 日 |
委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 年 月 日 备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面） | （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面） |
食品经营许可撤销审核意见表 经营者 名 称 |
| 许可证 编号 |
| 法定代表人（负责人） |
| 受理意见 | 受理人员签字： 年 月 日 | 核准意见 | 审核人员签字： 年 月 日 | 审批人员签字： 年 月 日 | 备 注 |
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NO： 食品经营许可换证申请书 经营者名称（盖章）： 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
填报说明 1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码，；个体经营者填写相关身份证件号码。 3．本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4．填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5．申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 6．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7．换证的适用范围：1）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证，主动申请换成新版食品经营许可证。2）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证，需要进行原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、延续，也适用换证业务；3）仓库变更等非许可内容变更以及日常监督管理人员变更签章位置不足等原因产生的换证需求，也适用换证业务。 附申报资料 □1.食品经营许可证正本、副本； □2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；
□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；
□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；
□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人员培训证明材料；
□9.自备水源应提供安全检测报告；
□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；
□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》； □12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》； □13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》； □14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件； □15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □16.其他资料。 |
《食品经营许可证》换证申请表 经营者 名 称 |
| 社会信用代码（身份证号码） |
| 原许可证编号 |
| 住 所 | 省(区/市) 市(区/州/盟) 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 | 经营场所 | 省(区/市) 市(区/州/盟) 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 | 使用 方式 | □自有 □租赁 □无偿使用 产 权 人： 使用期限： | 面积 | 平方米 | 仓库地址（如有） | 省(区/市) 市(区/州/盟) 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 | 使 用 方 式 | □自有 □租赁 □无偿使用 产 权 人： 使用期限： | 面积 | 平方米 | 主体业态 | □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否， 台； 3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否， 台； 4..中央厨房：□有，□无； 5.集体用餐配送单位：□是，□否； 6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。 | 业态类别 | □商场超市 □实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者 □食品批发商 □集中交易市场食品销售者 □其他类销售者 □特大型餐饮 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □微型餐饮 □职工食堂 □工地食堂 | 经营方式 | □批发 □零售 □网络经营 | 备注：有无用于食品经营的送货车辆，□有，□无； 辆 | 经济性质 | □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 | 职工人数（人） |
| 应体检人数（人） |
| 邮政编码 |
| E-mail |
| 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 |
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委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 年 月 日 备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面） | （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面） |
《食品经营许可证》换证审核意见表 经营者 名 称 |
| 法定代表人（负责人） |
| 原许可证 编 号 |
| 是否举行 听 证 | □是 □否 | 听证举行 日 期 |
| 听证结论 |
| 是否现场 核 查 | □是 □否 | 现场核查 日 期 |
| 现场核查 人员 |
| 核查结论 |
| 受理意见 | 受理人员签字： 年 月 日 | 审查意见 | 审查人员签字： 年 月 日 | 核准意见 | 审核人员签字： 年 月 日 | 审批人员签字： 年 月 日 | 日常监督管理机构 |
| 日常监督管理人员 |
| 备 注 |
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核发换发食品经营许可情况登记表 发证人员签字 |
| 发证日期 | 年 月 日 | 领取许可证情况 | 本人领取了许可证正本1份，副本1份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 | （领取人身份证复印件粘贴处、正面） | （领取人身份证复印件粘贴处、反面） | 备注 |
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代办食品经营许可证合同 甲方： 乙方：大连玉易财务代理有限公司 乙方接受甲方委托，为甲方代理食品经营许可证业务，本着需要与自愿的原则，经甲、乙双方充分协商，达成一致协议。具体条款如下： 一、 委托代理项目： 1、 食品经营许可证正副本(电子版) 官方下载地址
二、 代理收费及付费方式 甲方应向乙方支付的全部费用合计金额为人民币2500元。本协议书签订之日付 500元。 费用明细如下:（ 单位/元） 玉易财务代办费： 3000元（如开发票加10%税点） 获得许可证后，收费根据收款发票及收据多退少补,结清款额，代理合同原件同时作废，不具有任何法律效应。 三、甲、乙双方的责任和义务 1． 甲方的责任和义务 1） 甲方应向乙方及时、准确地提供代理项目所必须的相关资料，并对其提供的资料充分性、真实性、合法性负责； 甲方提供的办理过程中硬件条件(仓库要根据甲方申请审批项目符合当下市场监督局最新的审批要求)。 2） 甲方及时、足额向乙方支付协议书所规定的代垫费及代理费。 2．乙方的责任和义务 1）在甲方提供完整的市场监督局所需材料后，乙方应在 10 个工作日内为甲方办理协议书所规定的代理项目。 2）乙方不得泄露因代理业务而得知的商业秘密。 3) 上报的规章制度需经甲方审核通过，符合公司实际工作流程。 四、违约责任及赔偿 协议书签订后双方应严格按协议书内容履行各自的责任和义务。因任何一方原因导致本协议无法履行时，如是甲方责任此合同将终止，已发生费用不返还；如是乙方责任，乙方应向甲方返还预收款。 五、协议生效日期及失效日期 1． 本协议自签字之日起生效（支付除代办费外的其他费用）。 2． 本协议于乙方为甲方办理全部代理项目。 六、其他事项 本协议壹式贰份，甲乙双方各存壹份。本协议未尽事宜按有关法律法规或协商解决。 甲方： 乙方：大连玉易财务代理有限公司 代表人：（签字盖章） 代表人：（签字盖章） 2019年 月 日 2019年 月 日 联系人： 其他联系人： 工商业务咨询QQ：38645475 电话： 电话： E-mail：yuyicaiwu@126.com QQ号码： QQ号码： 工商咨询：13322210326 身份证： 身份证： 业务部地址：大连高新技术产业园区柏悦国际公寓1726 甲方提供材料：执照副本复印件；公章；法人身份证复印件、办公地址的产权证 房主身份证和租赁合同复印件，
一、食品流通许可申请提交材料 1、申请人签署的《食品流通许可申请书》（已取得主体资格的加盖企业公章）； 2、《企业名称预先核准通知书》复印件（未取得主体资格的提交）； 3、《营业执照》副本复印件（已取得主体资格的提交）； 4、《指定委托书》及委托代理人或者指定代表的身份证明； 5、与食品流通相适应的食品经营场所的使用证明（按许可申请书填报说明第七条要求提交）； 6、负责人及食品安全管理人员的身份证明； 7、与食品流通相适应的食品经营设备、工具清单； 8、与食品流通相适应的食品经营设施空间布局和操作流程； 9、食品安全管理制度（出资人签字或盖章；内容应包括食品进货与供货商档案相对应制度、食品进货查验记录制度、从业人员健康检查制度、不合格食品退市制度、食品贮存运输制度等）； 10、工商行政管理机关规定的其他材料。 注：以上各项未注明提交复印件的，应当提交原件。提交复印件的，应当注明"与原件一致"并由申请人（或委托代理人）签字、盖章。
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