受理申请机关专用

 道路危险货物运输经营申请表   

申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写）                 

1.现从事的道路危险货物运输经营范围

    一、类别   

    □第1类            □第2类         □第3类           □第4类

    □第5类            □第6类         □第8类           □第9类

□剧毒化学品        □医疗废物       □危险废物

二、项别 （剧毒化学品除外）

□1.1 项            □1.2 项          □1.3 项     　   □1.4 项

□1.5 项            □1.6 项          □2.1 项          □2.2 项

□2.3 项            □4.1 项          □4.2 项          □4.3 项

□5.1 项            □5.2 项          □6.1 项 　       □6.2 项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

2.拟申请的道路危险货物运输经营范围

    一、类别   

    □第1类            □第2类         □第3类           □第4类

    □第5类            □第6类         □第8类           □第9类

□剧毒化学品        □医疗废物       □危险废物

二、项别 （剧毒化学品除外）

□1.1 项            □1.2 项          □1.3 项     　   □1.4 项

□1.5 项            □1.6 项          □2.1 项          □2.2 项

□2.3 项            □4.1 项          □4.2 项          □4.3 项

□5.1 项            □5.2 项          □6.1 项 　       □6.2 项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

危险货物运输车辆信息

已购置危险货物运输车辆情况

       表格不够，可另附表填写

拟购置危险货物运输车辆情况

       表格不够，可另附表填写

如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。

现有危险货物运输车辆情况

     表格不够，可另附表填写

拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况

     表格不够，可另附表填写

      注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏

申请材料核对表

  请在所提供的申请材料后□内用“√”填注

  R1.《道路危险货物运输经营申请表》（本表）                    

  R2下列形式之一的单位基本情况证明(1)省级以上安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产、使用许可证明材料：（2）能证明科研、军工等企事业单位性质或者业务范围的有关材料

  R3.特殊运输需求的说明材料                                              

  R4.经办人的身份证明及其复印件，所在单位的委托书

   R 5.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺      

     书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴

     数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐

     体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况，

     运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有

     关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级

     证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，

     罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料  

  R6.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当

     提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格

     证及其复印件以及驾驶证及其复印件

  R7.停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料          

  R8.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单        

  R9.有关安全生产管理制度文本                                  

只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。

声明

    我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。

    我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。

我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定。

负责人签名        金XX                日期         2009年1月6日       

负责人职位     经理                   

附件2

申请容缺受理承诺书（样本）

本人（单位）　　（填写本人姓名）         ，身份证号码     210281197708091234     ；法定代表人或负责人 　　（填写法人或负责人名字，没有填写“无”）　    ，统一社会信用代码（或组织机构代码）  （填写完整代码，没有填写“无”）                      ，受托人　　（姓名）　    ，身份证号码      （受托人身份证号码）                      ，申请办理  经营性道路危险货物运输许可-设立            事项，因       没带身份证或身份证复印件          ，申请容缺受理。现就相关事宜作出如下承诺，并愿意承担法律责任：

一、所作承诺是真实意思表示；

二、已经知晓 行政大厅 告知的全部内容；

三、提供的所有申请材料真实有效；

四、在　****　年　**　月　**　日前补正下列材料：

（一） 身份证明复印件                                             

（二）                                              

（三）                                              

五、承诺 经营性道路危险货物运输许可-设立           事项在未能取得正式批准文件（证照）之前，不得开展相关生产经营等活动；

六、愿意承担失信产生的后果；

七、同意将本《申请容缺受理承诺书》向社会公开。

承诺人（签字或盖章）：         本人签名                 

法定代表人或负责人（签字）：   法定代表人或负责人姓名                     

    受托人（签字）：       受托人姓名                 　　    

                              **** 年   **  月  **  日

大连代办危险化学品登记证